担い手育成塾　　入塾申し込み書

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NPO信州養命の里プロジェクト　事務局

〒399-3802　長野県上伊那郡中川村片桐２３１６−２

FAX　0265-88-2452　　TEL　0265-88-2390　　

E-male:info@npo-youmei.jp

ふりがな 氏名		年齢	性別
	印	才	男・女
ふりがな 住所	〒
連絡先	TEL FAX E−mail	ご職業
	会社などの連絡先（差し支えなければ）
	抽選結果の連絡　　　　　　　メールで・FAXで・郵送で・（　　　　　　　）

・免責同意書

【担い手育成塾の塾生は自身の安全を自分で守り、責任を問わないことの表明】
１．私は、自身の安全についてすべての責任を負います。又、所持品の破損や紛失についても同様です。
２．私はこの活動に参加したことによって生じた一切のけが、傷害について講師、KOA(株)とスタッフの 責任を問いません。
（E-mailにて申し込みの場合は初回参加時に捺印をお願いします。）

平成　　年　　 月　　　 日

氏名 　　　　　　　　　　　　　　　印

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ここで収集した個人情報は、損害賠償保険、森林塾通信発送等の情報にのみ利用するものです。
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